Stap 1: Vul het formulier in
Wij verwerken je wijziging dan binnen 2 werkdagen.
Optie 2: Ontvang een bevestiging per mail
De premie wordt van je nieuwe rekeningnummer geïncasseerd.

Over jou

Voor en achternaam*

Postcode*

Huisnummer*

Huisnummertoevoegsel

Straat

Woonplaats

E-mailadres*

Telefoonnummer

Polisnummer

Nieuw rekeningnummer

IBAN rekeningnummer*

Betalingstermijn

Betaaltermijn*

Jaar

Halfjaar

Kwartaal

Maand

Automatische incasso*

Nee ( Alleen mogelijk bij half jaar/jaar)

Ingangsdatum

Wil je weten wat we met jouw gegevens uit dit formulier doen? Lees dan onze privacyverklaring.

Schermlezers moeten dit veld leeg laten

Postbus 388
2990 AJ Barendrecht
Plan Route